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une réservation individuelle

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Réservation individuelle

Date de la sortie (souhaité)

Région de sortie (souhaité)

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Association / Institution

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Lieu

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Coordonnées du participant

Nom

Prénom

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Généralités

Type de handicap

Mobilité

piéton

fauteuil roulant manuel

fauteuil roulant électrique

Âge

Poids

Taille

Problèmes de santé ou conditions médicales à signaler (ex. : épilepsie, troubles neurologiques, cardiaques, respiratoires, etc.) *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Médicaments d’urgence*

*selon nos conditions générales notre équipe ne va pas donner de médicaments ou de soins au(x) bénéficiaire(s) de la sortie, ces informations sont demandées que pour le cas de force majeure.

Coordonnées de l’accompagnant

Nom

Prénom

Téléphone portable

Email

Conditions *

Par la présente, le participant (ou son représentant légal) atteste avoir pris connaissance des conditions générales de la Fondation et certifie s’y conformer et être apte à réaliser l’activité souhaitée. En cas de doutes sur l’aptitude à réaliser une activité, merci de vous adresser à votre médecin traitant qui pourra certifier votre aptitude.

Réservation de groupe

Date de la sortie (souhaité)

Région de sortie souhaité

Nombre de participants

Association / Institution

Nom

Prénom

Adresse

NPA

Ville

Téléphone

Téléphone portable

Email

Nom

Prénom

Téléphone portable

Participants

Nom

Prénom

Type de handicap

Mobilité

piéton

fauteuil roulant manuel

fauteuil roulant électrique

Âge

Poids

Taille

Problèmes de santé ou conditions médicales à signaler (ex. : épilepsie, troubles neurologiques, cardiaques, respiratoires, etc.)

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Médicaments d’urgence*

*selon nos conditions générales notre équipe ne va pas donner de médicaments ou de soins au(x) bénéficiaire(s) de la sortie, ces informations sont demandées que pour le cas de force majeure.

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Conditions *

Par la présente, le participant (ou son représentant légal) atteste avoir pris connaissance des conditions générales de la Fondation et certifie s’y conformer et être apte à réaliser l’activité souhaitée. En cas de doutes sur l’aptitude à réaliser une activité, merci de vous adresser à votre médecin traitant qui pourra certifier votre aptitude.